事故から見えること
ご相談を頂いていた栗橋文化会館のチェーンで転んで怪我をしてしまった件。
夜間で閉門チェーンが認識できずに利用者の方が転倒してしまったとのことです。
調べた結果、一部の職員の方がまだ利用者さんのいる利用時間内に閉門チェーンをかけていたことが分かりました。（通常は閉館後にチェーンをかけます）
利用者さん目線に立てば、いつも何もない通路に突然チェーンが張られていることなど、想定できるはずもありません。
事故の１番の原因は、業務マニュアルの不備にあると考えます。
再発防止のため以下2点を徹底してもらうことになりました。
•閉門時間の遵守→マニュアルの整備徹底
•チェーンに反射材をつける
二度と同じようなことが起こらないよう、議会からチェックして参ります。
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